エレクトロポレーション（電気穿孔法）
パーソナルエステティックサロンラボーテ（以下、「当サロン」という。）の提供するエレクトロポレーション（以下、「本サービス」という。）とは、特殊な電気パルスを皮膚表面に与え、一時的に皮膚に有効成分の通り道となる空洞（穴）を作ることにより、肌深部まで美容カクテルをダイレクトに浸透させることができるようになる施術方法です。イオン導入の約20倍の力でEGF（グロスファクター細胞増殖因子）を導入します。
本サービスのご利用にあたっては、以下のご利用確認事項及びその他注意事項をご一読いただき、ご理解いただけましたら項目ごと、□にチェックを入れ、ご署名ください。
【ご利用確認事項】
| 1. ご利用資格 | |
□ | 次のいずれかに該当する方は、本サービスをご利用いただけません。 ①暴力団関係者を始めとする反社会的勢力に該当すると当サロンが判断した方 ②医師等により本サービスのご利用を禁じられている方 ③伝染病、その他他人に伝染又は感染する恐れのある疾病を有している方 ④未成年者の方（親権者の同意を得た場合は除きます） ⑤飲酒をされている方 |
| 2．お客様の体調について | |
□ | 本サービスをご利用いただくにあたり、お客様の体調、お身体の状態について当サロンに正しくお伝えください。これを怠ったことに起因する損害につきましては、当サロンは責任を負いかねます。 |
| 3．禁忌事項 | |
□ | ①体調に関する禁忌事項 以下のいずれかに該当する場合、本サービスをご提供いたしかねます。 ・発熱、だるさがある ・過度の疲労感、睡眠不足等の体調不良 ・妊娠中又はその可能性がある ・酒気帯びである ・ペースメーカー使用中 |
□ | ②皮膚疾患・アレルギーに関する禁忌事項 以下のいずれかに該当する場合、本サービスをご提供できない場合がございます。 ・かぶれ、やけど、炎症 ・アレルギー（化粧品・オイル等） ・過度な乾燥肌、皮膚炎（アトピー性皮膚炎含む） ・過度な日焼け直後、顔そり直後 ・赤み、痒み等肌に異常がある場合 ・炎症を伴うニキビが全体的にある場合 ・痛みに弱い方 ・美容医療機関での治療を行っている方 ・美容整形部分 |
| 【質問】上記①～②の禁忌事項に該当する症状等はありませんか。 はい □ / いいえ □ |
【その他注意事項】
- 本サービスは、1回の施術で効果を実感される方もいらっしゃいますが、お肌の状態、体質、肌質によっては、数回の施術が必要な方もいらっしゃいます。
- 施術前、施術後の日焼けには特にご注意ください。また、普段より日焼け止めを使用し、紫外線対策を行ってください。ひどく日焼けをされている場合は、施術を延期させていただく場合がございます。
- 施術後は十分なアフターケアが必要になります。サロンでのアドバイスに従ったお手入れをすることで、相乗効果得ることができます。必ずサロン看護師と相談のうえ、アフターケアをおこなってください。
- 施術後に違和感などがあれば、自己判断せずサロン看護師に連絡してください。
- 副作用として、施術後に発赤が起こる場合があります。
私は、本サービスの利用にあたり上記利用確認事項について理解し、利用確認事項、その他注意事項を守ることを約束し、本サービスの施術を行うことに同意いたします。
利用者
年 月 日
氏名 ㊞